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山东省2021年10月高等教育自学考试考试人员健康管理信息采集表

来源:未知 发表时间:2021-10-11 17:25:51
山东省2021年10月高等教育自学考试考试人员健康管理信息采集表:

情形
 
 
 
 
姓名
健康排查(流行病学史筛查)
21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地(县(市、区))①是
②否
 
28天内境外旅居地
(国家地区)
①是
②否
居住社区21天内发生疫情
①是
②否
属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
①是
②否
③不属于
核酸检测①阳性
②阴性
③不需要
             
健康监测
天数 监测
日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温 晚体温 是否有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病
①是
②否
1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            
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12            
13            
14            
笔试当天            
本人参加2021年10月高等教育自学考试,现郑重承诺:以上信息属实。如因瞒报或虚假填报引起不良后果,本人愿承担相应的法律责任。
签字:                        联系电话:

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