学籍信息变更申请表
| *教学点盖章 | 填表日期： 年 月 日 | |||||
| 原学籍信息（必填项目） | 学校代码 | 11065 | 学校名称 | 青 岛 大 学 | ||
| 姓 名 | 性 别 | 取得学籍时间 | ||||
| 学 号 | 层 次 | 班级（教学点） | ||||
| 原录取专业 | 原学习形式 | |||||
| 请详细填写所涉及的变更内容（本人填写） | 一、变更姓名 | 原姓名 | 原因 | |||
| 变更后姓名 | ||||||
| 二、变更专业 | 原专业 | 原因 | ||||
| 变更后专业 | ||||||
| 三、变更学习形式 | 原学习形式 | 原因 | ||||
| 变更后学习形式 | ||||||
| 四、变更教学点 | 原教学点 | 原因 | ||||
| 变更后教学点 | ||||||
| 异动前缴费情况 | 原教学点 盖章 | |||||
| 五、退 学 | 原因 | |||||
| 本 人 签 名 确 认 | 联系 电话 | |||||
| 学校审批意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | |||||
| 教育厅审批意见 | 签字（盖章） 年 月 日 | |||||
注：学生涉及学籍信息异动必须填写此表，否则不予办理，跨科类严禁转专业，
本申请表由学院保留
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